Laporan Resume Askep Gadar/Asuhan Keperawatan Gawat darurat

RESUME ASKEP PADA An. J 
DENGAN EMPIEMA TORAKALIS KANAN e.c TB PARU
IGD RS. CINTA KASIH

An. J (13 th) datang ke IGD RS cinta kasih tanggal 17/04/14 jam 11.00 WIB dengan keluhan pasien sesak sejak 1 minggu sebelum masuk RS, sesak bertambah berat sejak tadi pagi. Ibu pasien mengatakan nafsu makan menurun, demam kadang-kadang, keringat malam (+). Keluhan mual (+) dan muntah (-). Sebelumnya klien mempunyai riwayat TB paru pengobatan 1 tahun dan dinyatakan sembuh oleh dokter pada bulan januari. Kemudian pasien dilakukan foto rongten toraks, kesan: efusi pleura, kemudian dokter melakukan pungsi cairan pleura.

ilustrasi tindakan pungsi cairan pleura

 Tgl 18/04/14 dilakukan pengkajian, hasil pengkajian primer oleh perawat didapatkan:

• Airway: jalan napas bersih (tidak ada sumbatan benda padat dan cair)

• Breathing: pasien mengatakan sesak, pengembangan paru asimetris, RR: 30 x/mnt, suara nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup pada bagian distal,taktil fremitus paru kanan < paru kiri, otot bantu pernafasan positif,  nafas pendek, pasien post pungsi cairan pleura keluar cairan nanah 1000 cc (tgl 17/04/14 jam 12.00 WIB), oksigen terpasang 3 lpm (nasal canul).

• Circulation: TD: 110/70 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 37,5°C, CRT < 3dtk, akral hangat.terpasang infuse RL 500 cc/8 jam.

• Disability: kesadaran CM,  GCS 15 (E4M6V5).
• Exposure: luka post pungsi pleura tertutup kassa.

Berdasarkan pengkajian primer,tindakan gawat darurat untuk masalah di atas adalah: 

• Memonitor TTV; terutama pernafasan (jumlah, kedalaman dan kualitas) dan KU pasien.
• Melakukan pemberian oksigen yang adekuat: nasal kanul 4 lpm.
• Memberikan posisi fowler.
• Asistensi pemasangan WSD.
• Melakukan pemeriksaan penunjang: Rontgen Thorax post pemasangan WSD.
• Observasi kepatenan selang WSD.
• Memberikan obat-obatan: mertronidazol 3 x 500 mg (P.O), tramal 50 mg drip dalam RL 500 cc, 20 tpm.

Diagnosa keperawatan yang didapat dari pengkajian di atas adalah:

a. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
     DS: pasien mengatakan sesak.
     DO:

• RR 30 x/menit.
• Penggunaan otot bantu nafas (+).
• Pengembangan paru asimetris
• taktil fremitus paru kanan < paru kiri.
• suara nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup

b.Nyeri b/d pemasangan alat invasive: selang WSD
    DS: pasien mengatakan sakit pada area pemasangan WSD, skala nyeri 8
    DO: ekspresi wajah meringis, TD: 110/70 mmHg, pasien terlihat berhati-hati saat pindah posisi.

Tindakan keperawatan untuk diagnosa di atas adalah:

• mengobservasi tanda-tanda vital klien: nadi, pernapasan, TD, suhu
• mengauskultasi suara napas
• menganjarkan tehnik relaksasi nafas dalam
• menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi fowler.
• periksa batas cairan pada botol penghisap.
• Observasi undulasi udara botol penampung.
• Cek apakah ada kebocoran pada pasien/system WSD.
• Kolaborasi dalam pemberian mertronidazol 3 x 500 mg (P.O), tramal 50 mg drip dalam RL 500 cc, 20 tpm

Pengkajian sekunder

Hasil pemeriksaan fisik head to toe didapatkan:

• kepala, leher, dan wajah: tidal ada lesi kepala, DVJ 5+2 cmH2O.
• mulut: bibir kering
• dada: bentuk asimetris, pengembangan dada asimetris
• paru-paru: vesikuler, ronchi- /-, wheezing -/-, redup pada paru kiri (+)
• jantung: bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
• abdomen : buncit, lemas, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 3 bpx
• ekstremitas: tidak ada deformitas, kulit lembab

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 22/02/11 didapatkan:

• rongten toraks : kesan efusi pleura
• Darah Perifer Lengkap : Hb = 11,5 g/dL; Ht = 37%; E = 4,51 x 106/μL; L = 20.000μL; Tr= 395.000 μL ; GDS = 150 g/dl
• Elektrolit : Na  = 131,1 mmol/L; K   = 4,38 mmol/L; Cl = 95,0 mg/L
• Gas Darah : pH = 7,48 mmHg; pCO2 = 23 mmo/L; pO2 = 90 mmHg; HCO3 = 25 mmol/L; TCO2 = 27, 2; BE = 5,3  mmol/L; O2 saturasi = 99,1 %; Standart HCO3 = 27,3
• EKG: SR; HR 98x.

Evaluasi pasien

Pasien mengatakan sesak berkurang
Pasien mengatakan sakit pada daerah pemasangan selang, skala nyeri 7
RR 28 x/menit, TD: 110/60 mmHg, S: 37,8O C, terpasang WSD, prod: positif 900 cc, pus: positif, undulasi: positif.

ilustrasi keadaan gawat darurat

Demikianlah contoh Laporan Resume Askep Gadar/Asuhan Keperawatan Gawat darurat semoga bisa menjadi masukan dalam pembuatan laporan keperawatan.